(서울=포커스뉴스) 일부 생명보험사들이 장기 입원이나 보존성 치료를 '직접적인 치료'를 위한 입원이나 치료가 아니라며 보험금 지급을 거부하거나 삭감하고 있어 민원이 급증하고 있는 것으로 나타났다.
보험약관에는 '보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 질병 및 재해분류표에서 정한 질병 또는 재해로 인해 그 치료를 직접목적으로 4일 이상 계속하여 입원, 수술을 하였을 때에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 약정한 입원급여금을 지급합니다'라고 명시돼 있다.
금융소비자연맹은 생명보험사들이 말기암 환자의 치료나 중증질환자의 보존적 치료, 입원에 대해 '직접적인 치료'가 아니라며 입원비, 치료비, 수술비 등의 보험금 지급을 거부하고 있다고 23일 밝혔다.
금소연에 따르면 삼성생명의 경우, 실제로 뇌졸중·뇌출혈 등으로 입원치료를 했는데도 병원에서 치료한 내용이 환자를 호전시키는 치료가 아니고 약관에서 정한 '직접적인 치료'에 해당되지 않는다며 지급을 거부하는 사례가 많다는 것.
삼성생명 측은 중대사고로 언어장해와 편마비 등으로 치료를 받을 수 밖에 없는 보험계약자에게 "뇌졸중이 고정됐고 자문의사가 회신한 의료자문 결과에 따르면 중대질병입원급여금을 지급할 수 없다"라며 "입원비를 지급하지 않거나 삭감하기 위해 화해신청을 통한 합의서를 받아 법적으로도 대항할 수 없도록 한다"고 금소연은 주장했다.
금소연은 "약관 제11조 보험금 지급사유에 '치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 입원했을 때에는 보험계약자에게 입원급여금을 지급합니다'라고 돼있지만 이를 해석함에 있어서 뇌에 직접적인 치료가 아니고 편마비의 물리치료 등을 했기 때문에 치료가 호전이 되지 않아 보험금을 부지급한다라는 것은 약관을 협의 해석하고 있는 것"이라고 설명했다.
오중근 금소연 본부장은 "보험사가 보험금을 지급하지 않거나 삭감지급하는 합의서, 화해조서 작성은 근절시켜야 할 것"이라며 "잘못된 관행에 대해서는 철퇴를 내려 약관에 따른 보험금 지급을 할 수 있도록 해야 할 것"이라고 말했다.
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